ヘアのご予約・お問合せ

当院をお選びいただきありがとうございます。
セイコメディカルビューティクリニック福岡院は完全予約制となりますので、以下の項目にお答え頂きお申込みください。

当院について いままで当院をご利用されてことはございますか？
当院を知ったきっかけ（複数選択可）
お名前
ふりがな
年齢 歳
性別
メールアドレス
電話番号 - -
支払方法
※クレジットカードは、1括払いのみとなります。
※医療ローンは24回払いまで、金利手数料無料です。
ご回答方法
※お電話を選ばれた場合、ご選択ください。

希望の治療に関する項目

気になる部位
■その他：
ヘアの治療歴はありますか？
■有を選ばれた方は出来るだけ詳しくお聞かせください。
その他、治療中の病気はありますか？
■有を選ばれた方
現在、ご使用されている内服薬はありますか？
■有またはその他を選ばれた方
ご家族・ご親戚の方で薄毛の方はいらっしゃいますか？
カツラやヘアピースのご使用はありますか？
現在、気になる症状はありますか？
■その他：
内容 ご希望の治療・ご相談内容等をご記入ください。

希望のご予約時間について

ご予約をされる方は、ご入力ください

予約希望
予約希望日 ▼第１希望
　
時間帯（）

▼第２希望
　
時間帯（）

▼第３希望
　
時間帯（）

  
TOPICS

ゼオスキン殿堂入り

ゼオスキン殿堂入り

ゼオスキンヘルス取り扱い8年連続九州１位を経て、2020年に殿堂入りしました。

Translate:

新着情報

Translate »